《商保创新药目录落地蓝皮书》在沪发布：政策清单如何变成患者可及？

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东方网记者刘轶琳9月22日报道:近日，赛麦德咨询联合复旦大学药物经济学研究与评估中心正式发布《商保创新药目录落地蓝皮书》。这份报告跳出“目录扩容”的表层讨论，直指行业核心矛盾：商保创新药目录最大挑战，从来不是“哪些药进清单”，而是如何把静态政策清单，转化为患者可真实触达、多方可持续运转的支付闭环。

首版商保创新药目录的出台，是我国多层次医疗保障体系的制度创新。其定位十分清晰：承接基本医保“保基本”之外，高临床价值、高治疗成本的前沿创新药，探索“医保保基本、商保做核心补充”的定位格局。

经过一段时间落地，政策已经跑出初步成效：多地落地“三除外”、DRG/DIP除外等配套机制；惠民保成为目录药品最主要承接载体；北京、上海、浙江等多地试点直赔、一站式结算。截至2026年4月，目录内18款药品已经进入全国1440家定点医疗机构，院内配备规模持续提升。

但蓝皮书也揭示现实落差：政策可及不意味着患者可及。一张目录清单，无法自动打通医院、保险、药企、患者之间的堵点，而落地的堵点集中在三大底层矛盾。

其一，跨部门政策协同传导不足。商保创新药横跨医保、卫健、金融监管多部门，地方配套政策落地节奏参差不齐，顶层设计到临床实操存在断层。其二，医疗机构端约束仍存，即便有“三除外”政策，医院依旧面临药占比、考核指标、资金占用等现实顾虑，制约目录药品院内处方流转。其三，商业保险承接模式单一，过度依赖惠民保。团体险、百万医疗、专病险对目录药品的覆盖仍有限；同时创新药缺少长期真实世界用药数据，疾病发生率、使用率、费用波动带来精算不确定性；行业高度关注的协商折扣，还面临协议、对账、税务、发票的合规卡点，谈判形成的价格红利，存在“纸面折扣”风险，难以真正转化为保险端赔付成本下降与患者减负。

“如果一个新生事物在落地过程当中一点问题都没有，那可能就不是一个新生事物。”复旦大学药物经济学研究与评估中心主任陈文教授在会上表示，商保创新药目录在国内没有现成范式可照搬，现阶段更重要的不是简单评价目录落地“好或不好”，而是客观分析实施中的问题，让不同利益相关方共同探索解决方案。陈文认为，商保创新药目录不仅为患者增加了新的支付渠道，也推动保险机构进一步理解疾病、药品和医疗服务，从传统承保与风险控制向更加专业的医疗健康管理延伸。

专家研讨中形成关键共识：目录下一阶段的重心，应当从“扩大药品目录”转向完善完整运行链条——实现创新药可识别、可处方、可供应、可结算、可监管。

蓝皮书提出破局方向：一方面强化跨部门协同，鼓励地方围绕医院准入、数据共享、一站式结算、折扣返还开展先行先试，破解院内处方、结算合规两大核心卡点；另一方面，丰富商业保险产品矩阵，跳出仅靠惠民保承接的路径，推动团体健康险、百万医疗险、专病险深度对接目录，搭建分层分级的风险分担机制。

与会专家进一步提出，商业健康险角色需要迭代升级：不能只做事后付费的“支付入口”，要向全病程“健康管理入口”演进，把保险支付、疾病管理、患者服务、疗法管理深度结合。而药企也需要转变短期放量思维，更看重目录对于院内准入、患者可及、多元支付生态建设的中长期价值。

国家医保局原副局长陈金甫将改革凝练为“职能破界、制度破壁、发展破局”。商保创新药目录不是孤立政策，它一头连着患者用药获得感，一头连着医药创新产业，更关乎多层次医疗保障制度的长远格局。基本医保依旧是保障基石，商业健康保险要在此之上承接差异化、高价值医疗需求，通过制度衔接实现多方共赢。浙江省医疗保障研究会副会长王平洋认为未来还可探索基本医保与商业健康保险更加灵活的责任分担机制，让多层次保障进一步落实到具体创新药的支付安排中。

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